【筑牢安全防線匠心實力護齒】君臣口腔病歷書寫分析研討會圓滿

時間：2025-08-08作者：君臣口腔

近日，為進一步提升口腔診療質量，規范病歷書寫管理，切實保障口腔醫療安全，成都君臣口腔連鎖機構召開了病歷書寫分析研討會。會議由光華中心院區陳希霖院長主持，君臣口腔院長王君臣、總經理王一雄、醫療部全體醫生參與此次會議。

本次病歷書寫分析研討會主要對病歷書寫規范的重要性、口腔問診流程標準化等方面進行了詳細的闡述。陳希霖院長深入剖析了在病歷書寫方面可能會被忽略的地方，詳細講解了就診記錄、患者主訴、現病史、既往史、口腔診斷、出診記錄等各個方面的書寫規范操作。

并結合眾多實際案例給予指導，激發院內醫師對病歷書寫規范的思考與討論。

陳希霖院長反復強調，在口腔診斷過程中，如何抵抗“說謊”的牙齒，抵御來自牙齒的“誘惑”，這不僅考驗醫生的口腔知識儲備，也考驗醫生的臨床反應能力和口腔診療案例積累。

PART-01

患牙也會“說謊”

望、聞、問、切是中醫的看診流程，對于口腔診療來說，也是同樣重要。醫生在下診斷之前，要結合患者的實際口內情況、患者主訴、影像資料仔細嚴謹地做出診斷。

在患者的病情描述上，要注意甄別。若患者語氣堅定地指出哪顆牙齒疼痛時，也不能直接就下診斷。

因為在疼痛的干擾下，患者可能并不能準確地找到引起疼痛的患牙，若醫生被患者的描述先入為主，在后續診療中很可能會走入誤區。

特別是對于老年人，因為記憶、聽力等原因，可能對于醫生的病情溝通理解不夠透徹、病情分析記不準確，最終因醫患信息不對稱而引起不必要的誤會。

在案例分享環節，龍華院區宋明輝主任、高攀院區趙長明主任、光華中心院區李清望醫生針對此類情況均做了相關案例分享，一致認為規范化病歷書寫對于醫生全面了解患者的口內情況、制定合適的治療方案、預測恢復情況等至關重要。

【筑牢安全防線匠心實力護齒】君臣口腔病歷書寫分析研討會圓滿

PART-02

復盤的重要性

君臣口腔龍華院區王榮華院長強調，患者的診療服務不是在患者走出醫院就意味著結束，作為醫生，要學會對整個診療過程進行復盤。

而病歷，是醫生進行病情復盤的重要載體。

在做口腔檢查診斷的時候，醫生通過患者病歷書寫，既全面復盤了一遍患者的口內情況，又能查漏補缺，檢查在問診過程中是否有遺漏的地方。醫生在長期重復這一操作中，發現問題、分析問題、解決問題的能力也就逐漸提高了。

而在診療結束后，醫生通過復查病歷記錄，可以對治療過程進行回顧和總結，發現不足并改進。同時，病歷中的治療效果反饋也能為醫生提供重要的參考信息，幫助醫生評估治療效果、優化治療方案。

PART-03

嚴格執行病歷管理

在會議的后程，王君臣院長指出，要嚴格執行病歷書寫規范化管理，并在全院組織病歷書寫規范化學習。

【筑牢安全防線匠心實力護齒】君臣口腔病歷書寫分析研討會圓滿

病歷書寫作為醫生的基本功，必須要夯實。在病歷書寫上要做到準確、完整、及時地反映患者的病情、診療過程和醫生意見。病歷要詳細記載患者基本信息、主訴、現病史、既往史、口腔檢查、診斷意見等內容。

嚴謹規范的病歷對于提升口腔醫療質量具有重要意義。通過詳細記錄病歷，醫生能夠更準確地把握患者的病情發展，及時發現并處理異常情況，確保患者得到及時、有效的治療。

此次病歷書寫分析研討會的成功舉辦，對提高君臣口腔病歷書寫質量、保障醫療安全具有重要意義。君臣口腔也將繼續以專業嚴謹的工作態度為廣大市民朋友們提供優質、高效的口腔診療服務。

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